В 2015 г. на деятельности страховых медорганизаций система ОМС потеряла 30,5 млрд рублей

Коллегия Счетной палаты РФ  под председательством Татьяны Голиковой рассмотрела результаты экспертно-аналитического и контрольного мероприятий «Оценка эффективности деятельности страховых медицинских организаций как участников обязательного медицинского страхования в 2014-2015 годах и истекшем периоде 2016 года».

   С основным докладом выступил аудитор Александр Филипенко.

   Обсуждение результатов экспертно-аналитического мероприятия проходило по видеосвязи при участии 83 регионов, в том числе представителей территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Это было сделано с целью привлечения внимания регионов к необходимости решения вопросов, связанных с обеспечением населения медицинскими услугами в случае прекращения деятельности страховых медорганизаций.

   Открывая обсуждение, председатель СП  Татьяна Голикова обратила внимание, что страховые медорганизации создавались в условиях, когда у территориальных фондов ОМС не было своих возможностей по ведению дел обязательного медицинского страхования. «Принятие закона «Об обязательном медицинском страховании»  законодательно разграничило функции терфондов и страховых организаций, возложив на последних защиту интересов застрахованных, - отметила Татьяна Голикова. – Однако, как показали результаты проведенного анализа, эту функцию страховые организации не выполняют, что подтверждается фактами сокращения на 32% числа обращений застрахованных в страховые медицинские учреждения. В 2015 году за консультацией по оказанию медпомощи обратились только 21 тыс. человек».

  По данным Центрального Банка, на 1 июля 2016 г. в Российской Федерации участниками системы обязательного медицинского страхования (ОМС) являлись 56 страховых медицинских организаций (СМО). При этом наибольшее количество СМО (11 из 56) работают в г. Москве и Московской области, 10 СМО – в Республике Башкортостан и Самарской области. В то же время в Карачаево-Черкесской Республике, Чукотском автономном округе, г. Байконур и Чеченской Республике работают только по одной СМО, что лишает население данных регионов предоставленного им права на выбор страховой медорганизации.

  Проведенный анализ также показал, что 8 из 56 действующих СМО не имели на 1 декабря 2016 г. необходимый с 1 января 2017 г. уставной капитал в размере 120 млн рублей и более. Следовательно, существует риск приостановления действия лицензий указанных 8 СМО, что не позволит им в 2017 г. заключить договоры с терфондами ОМС и может отрицательно сказаться на осуществлении обязательного медицинского страхования и оплате медицинской помощи в отношении застрахованных лиц, а это 9,4 млн человек в 11 регионах: Московской, Самарской, Новосибирской, Кемеровской, Томской областях, республиках Дагестан, Башкортостан, Хакасия, Приморском и Красноярском краях и г. Москве. Процедура перестрахования может занять несколько месяцев. При этом ФОМС на момент проведения мероприятия не обладал информацией ни о числе СМО, имеющих необходимый уставной капитал, ни о мерах, принятых терфондами ОМС для перестрахования лиц, застрахованных в указанных 8 СМО. Указанную информацию ФОМС запросил только после обращения Счетной палаты.

  В ходе обсуждения сложившейся ситуации регионы выразили готовность в случае приостановления действия лицензий страховых организаций с недостаточным уставным капиталом (менее 120 млн рублей) принять на себя обязательства по выполнению полномочий страховщика и заключению договоров по оплате медпомощи с медицинскими организациями, участвующими в терпрограммах ОМС. Например, такие обязательства уже взял на себя терфонд ОМС Приморского края в связи с имеющимися рисками приостановления с 1 января 2017 г. лицензии страховой медорганизации Восточно-страховой альянс (уставной капитал 70 млн рублей), в которой застраховано почти 1,5 млн человек или 2/3 населения края. Обязательства по выполнению полномочий страховщика также приняли на себя терфонды Московской и Самарской областей и Республики Дагестан.

  Отдельно на Коллегии были отмечены недостатки в области нормативно-правового регулирования деятельности СМО. Как показал проведенный анализ, до настоящего времени унифицированная методологическая правовая база в этой области не создана. В частности, не сформированы единые подходы к разработке и принятию внутренних нормативных документов, определяющих порядок защиты страховой медицинской организацией прав застрахованных лиц.

  Что касается института страховых представителей, введение которого предусмотрено только приказом Минздрава, то понятие «страховой представитель», их полномочия, права и обязанности в законодательстве не определены, порядок работы не установлен. «Фактически компетенция страховых представителей сведена к функциям оператора, предоставляющего информацию по установленному кругу вопросов. При этом какие-либо иные нормативные правовые акты, предусматривающие возможность напрямую защищать интересы застрахованных лиц, отсутствуют», - отметил в ходе своего выступления аудитор Александр Филипенко.

 Кроме того, отсутствие обоснованных расчетов нормативной нагрузки на отдельного страхового представителя привело к существенным расхождениям по степени обеспеченности застрахованных лиц страховыми представителями в различных СМО. Например, в Новосибирской области по филиалу Росно-МС один страховой представитель обслуживает 19 тыс. застрахованных, а по филиалу Ингосстрах-М – 314 тыс. застрахованных. В Москве 1 представитель Ингострах – М обслуживает 30 тыс. застрахованных, а Спасских ворот – 370 тыс. человек.

   Средства ОМС, предназначенные на оплату медпомощи, вначале направляются в терфонды ОМС, потом в страховые организации, а лишь затем доходят до медорганизаций. И каждый участник этой схемы имеет свой процент на ведение дел по ОМС. В 2015 г. в составе субвенций, перечисленных ФОМС терфондам ОМС, средства на содержание терфондов и ведение дел по ОМС составили 42,5 млрд рублей (3%), из которых 25 млрд рублей были потрачены на ведение дел. При этом большинство обязательств СМО дублируют обязательства терфондов в части организации ОМС. В 2016 г. выделенные ФОМС средства на содержание терфондов и СМО несколько уменьшились – до 38 млрд рублей, но в связи с ростом доходов ФОМС средства на ведение дел к 2019 г. вырастут до 43 млрд рублей. Это требует пересмотра законодательной нормы по ведению дел СМО, на деятельность которых сейчас может выделяться до 2% средств ОМС.

Анализ использования целевых средств, выделяемых СМО из бюджетов терфондов, показал, что в 2015 г. не было использовано 8,5 млрд рублей. Из них 4,5 млрд рублей было направлено в доход страховых организаций, а остальные 4 млрд. возвращены в терфонды. По мнению Счетной палаты, данная ситуация требует дополнительного анализа со стороны ФОМС.

В ходе анализа расходования целевых средств были выявлены факты, свидетельствующие о недостоверности бухгалтерской отчетности страховых медицинских организаций.

   Всего за 2015 г. было выявлено почти 3 млн нарушений качества медпомощи. При этом количество нарушений в расчете на застрахованных отличается, как между регионами, так и внутри региона. Например, в Санкт-Петербурге РОСНО-МС выявила 37 нарушений, а МАКС-М – 11 нарушений на 1000 застрахованных. Аналогичная ситуация отмечена в Московской области, Республике Чувашия и ряде других регионов. Больше всего нарушений выявляется РОСНО-МС, СОГАЗ-Мед и Росгосстрах-Медицина – 35-40 нарушений на 1000 застрахованных. «Такие различия, - подчеркнул Александр Филипенко, - свидетельствуют о бесконтрольности ситуации, так как указанные СМО проверяют одни и те же медорганизации. При этом терфонды анализ объективности наложенных санкций в должной мере не проводят».

  Анализ структуры выявляемых нарушений показал, что 43% из них приходится на неправильное оформление медицинской документации, которые не влияют непосредственно на качество оказанной медицинской помощи (например, орфографические, синтаксические ошибки или непонятный почерк). При этом в результате применения санкций за такие нарушения только в 2015 г. было взыскано с медицинских организаций свыше 30 млрд рублей. Больше 60% в структуре нарушений данные нарушения установлены по ООО «МСК «Медстрах», ЗАО СК «Согласие-М», ООО СК «Альянс-Мед» и ООО «СМК «Крыммедстрах».

  53% санкций приходится на нарушения качества медпомощи, причем в основном за несоблюдение порядков и стандартов медпомощи. Но, как неоднократно отмечала Счетная палата, стандарты есть только на половину всех заболеваний. При этом ФОМС информацией о наложенных санкциях не владеет, а имеет лишь обобщенные страховыми медорганизациями данные. Порядок и законность проведения экспертиз также не оценивается.

   Что касается нарушений по доступности медпомощи, то они составляют только 0,1% выявленных нарушений. 22 из 56 СМО указанных нарушений в 2014-2015 гг и за истекший период 2016 г. вообще не выявили, что не соответствует результатам проверок Счетной палаты, которые выявили проблемы с доступностью медицинской помощи, включая несоблюдение сроков ее ожидания, а также тот факт, что 16 тыс. населенных пунктов не охвачено медорганизациями. «Эти нарушения никак не могут составлять 0,1%. В связи с этим можно предположить, что страховым интересны только те нарушения, которые не требуют больших усилий для выявления и приносят им наибольшую прибыль», - констатировал аудитор.

  Также страховые получают из системы ОМС бонусы за экономию целевых средств (10%). В 2015 г. - это 200 млн рублей. На премии СМО за показатели их работы в 2015 г. потрачено 400 млн рублей.

   В результате чистая прибыль страховых организаций выросла по сравнению с 2011 г. в 2 раза, составив в 2015 г. свыше 3,5 млрд рублей. Кроме того, по итогам 2015 г. в 38 СМО (67,8%) выросла нераспределенная прибыль, что свидетельствует об обеспеченности СМО собственным капиталом, полученным в результате их участия в системе ОМС.

  В целом за последние несколько лет страховые организации значительно нарастили свои активы. Только в 2015 г. по данным бухгалтерской отчетности они выросли на 28,5 млрд. рублей При этом объем свободных денежных средств уменьшился почти на 2 млрд рублей, что свидетельствует об их вложении в нефинансовые активы.

  Таким образом, можно сделать вывод, что система ОМС на «посреднической» деятельности только в 2015 г. потеряла 30,5 млрд рублей, которые не пошли на оплату медпомощи, а были направлены на расходы страховых медицинских организаций, которые в полной мере свои обязанности не выполняют.

  В этой связи Коллегия предложила Минздраву России и Федеральному фонду ОМС принять системные меры, касающиеся изменения законодательства, перехода на комбинированный подход, позволяющий терфондам самим выполнять функции страховщика.

 Также было предложено изменить систему контроля за участниками ОМС, перенеся акцент на защиту прав застрахованных и обеспечения им не только качества, но и доступности медпомощи, что было поддержано Председателем Федерального фонда ОМС.