Анализируя бюджет ФОМС, специалисты Высшей школы организации и управления здравоохранением указывают на то, что реальные планируемые расходы ФОМС (как основного источника финансирования здравоохранения в стране) в 2017 году снизятся на 6% в сопоставимых ценах по сравнению с показателями 2015 года. Аналогично снизятся в сопоставимых ценах подушевые расходы на реализацию Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (финансируется из средств ОМС).

Простой подсчет показывает отставание роста расходов на здравоохранение даже от официальных показателей инфляции в РФ. Так консолидированный бюджет здравоохранения в 2016 году вырос в абсолютных цифрах на 4,3% к предыдущему году, в то время как за 2015 год рубль обесценился почти на 13%.

Но важно отметить еще один сущностный аспект:

Эксперты отмечают, что сам выбор для России страховой модели здравоохранения, когда основной объем средств консолидируется в системе ОМС, является сомнительным с точки зрения эффективности.

Ключевой инструмент эффективности страховой модели - конкуренция между лечебными учреждениями на масштабном, насыщенном и привлекательном для инвесторов рынке медицинских услуг. На нем много потребителей, которые выбирают лечебное учреждение, предоставляющее наиболее качественную и доступную медпомощь. Страховые посредники при этом выступают в качестве квалифицированных арбитров. Данная система достаточно успешно функционирует в целом ряде стран.

По данным исследования НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, страны с высокой эффективностью страховой модели (Швейцария, Япония, Израиль, Германия, Кипр, Южная Корея и пр.) характеризуются четким комплексом параметров, которые важны для инвестиций в медицинскую инфраструктуру и появления рыночной конкуренции между лечебными учреждениями. Основные из них: высокая плотность населения, небольшая и достаточно равномерно заселенная территория, эффективная транспортная система с хорошими дорогами, развитая сеть городов, расположенных относительно близко друг к другу. Очевидно, что Россия не соответствует ни одному из этих критериев.

В условиях России (низкая плотность населения, неравномерность заселения территории, неразвитая сеть дорог, огромные расстояния и пр.) страховая модель (принцип «деньги следуют за больным») ведет к тому, что лечебным заведениям не хватает денег, связанных с обращаемостью. В первую очередь это касается учреждений в населенных пунктах, где мало

людей, - небольших городах и в сельской местности. В результате хронического недофинансирования такие больницы и поликлиники теряют ставки врачей-специалистов, ликвидируются или объединяются с более крупными. Население, в свою очередь, ввиду деградации медицинской инфраструктуры, доступности и качества медпомощи, стремится к переезду в более крупные населенные пункты, что усиливает «вымирание» сельской местности и малых городов - образуется ситуация «замкнутого круга».

Отсутствие роста расходов на здравоохранение относительно ВВП по сравнению с показателем десятилетней давности, их падение, как минимум, последние три года в реальном выражении могло бы объяснить, почему госаппарат вынужден применять тактику увеличения зарплат медработникам в рамках исполнения «майских указов» за счет быстрого сокращения числа медучреждений и их персонала. Однако в реальности доля «оптимизированных» денег в общем объеме оплаты труда медработников незначительна.

Так по данным Минздрава России и органов исполнительной власти регионов, в 2014 г. для повышения заработной платы медицинских работников было дополнительно направлено 3,28 млрд. рублей, полученных от реорганизации неэффективных медицинских организаций, что составило лишь 0,5% от общего фонда оплаты труда медицинских работников.

В период 2014-2018 гг. в ходе оптимизации планируется высвободить более 150 млрд. рублей. Но это составляет менее 1% ежегодного объема средств территориальных программ здравоохранения.

Таким образом, сокращение числа больниц и поликлиник, медицинского персонала дает незначительный объем «лишних» средств на повышение зарплат в медицине. Исходя из этого, необходимость повышения зарплат медработникам в рамках выполнения «майских» указов не может служить оправданием для интенсивной оптимизации системы здравоохранения.

III. Экономика больницы: насколько доступно бесплатное лечение и сколько действительно получают врачи?

Формально система здравоохранения в России является бесплатной: большинство услуг в поликлиниках и больницах должны оказываться без какой-либо оплаты со стороны пациента. Однако объем платных услуг, оказываемых государственными медучреждениями, постоянно растет.

Объем платных медицинских услуг вырос с 2005 по 2014 гг. с 109756 млн. рублей до 474432 млн. рублей. Удельный вес медицинских услуг в общем объеме платных услуг, оказанных населению, вырос в период с 2005 по 2015 гг. с 6,4% до 8,2% соответственно.

По оценке экспертов, рост объема платных услуг при «бесплатной» системе здравоохранения связан с фактическим принуждением пациента к оплате обследования и лечения.

В условиях растущей нагрузки на поликлиники и больницы и их персонал, учреждениям становится все труднее выдерживать нормативные сроки оказания услуг. Согласно установленным государством требованиям, время ожидания приема терапевтом с момента обращения пациента в медучреждение не должно превышать 24 часа, специализированным врачом - 14 календарных дней. При этом только по официальным данным Счетной палаты РФ, сроки ожидания оказания медицинской помощи по целому ряду регионов превышают необходимые в 2 и более раз.

Функционирующая в РФ система оказания амбулаторной помощи фактически является двухэтапной: вначале пациенту необходимо обратиться к врачу общей практики - терапевту, который может направить его к врачу-специалисту. Исходя из нормативов ожидания приема, теоретически любой пациент должен попасть к нужному ему врачу-специалисту не позднее 15 дней с момента обращения в поликлинику. Однако на практике время ожидания может затянуться на недели, в некоторых случаях - на месяцы.

Дефицит терапевтов, в том числе участковых врачей, растущая нагрузка на них вызывает очереди, объективно не позволяющие принимать пациентов в нормативный срок уже на первом этапе - записи к врачу общей практики. В регистратуре поликлиники пациенту могут предложить взять талон к терапевту на дату через несколько дней или даже недель относительно момента обращения, либо посоветовать «попытать счастья» в общей очереди

- предпринять попытку попасть на прием без талона, без каких-либо гарантий.

Очевидно, что нагрузка оказывает отрицательное влияние и на качество приема терапевтов. По типовым нормам Минздрава, на посещение участкового педиатра и терапевта отведено лишь 15 минут, из которых основное время на практике уходит на дублированную отчетность: на данный момент врач обязан заполнять как электронную форму отчета о приеме, так и обычные бумаги.

По выражению заместителя главного врача по медицинской части одной из поликлиник, «с учетом массы заполняемых документов, отведенных 15 минут хватает лишь, чтоб поздороваться с пациентом; о каком-либо внимательном отношении к каждому посетителю не идет речи».

По нормам же, на заполнение документации должно уходить не более 35% от времени приема : ведь, как правило, терапевту нужно успеть произвести осмотр пациента, померять давление, оценить шумы и т.п. Необходимо учитывать и старение кадров: средний возраст участкового врача в России приближается к 60 годам; пожилым врачам сложно выдерживать быстрый темп приема.

Ввиду растущей нагрузки и дефицита кадров, зачастую не выдерживаются нормативные сроки приема и врачами-специалистами. Повсеместной является ситуация, при которой приема квалифицированным специалистом приходится ожидать свыше 3-4 недель (вместо декларируемых 2). Тогда как на платный прием этим же специалистом можно попасть сразу в день обращения в медучреждение.

В этой ситуации, риск затягивания диагностики и лечения на месяцы провоцирует пациента на обращение к платным услугам.

В свою очередь, для поликлиник и больниц оказание платных услуг становится не «роскошью», но средством элементарного выживания. Это связано с тем, что существующие ставки оплаты различных медицинских услуг (из средств, перечисляемых медучреждениям из системы ОМС за лечение застрахованных пациентов) зачастую не соответствуют их реальной стоимости.

Регламентирует размер ставок ежегодно принимаемая Правительством РФ «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» и соответствующие региональные программы субъектов РФ. В федеральной Программе, в частности, устанавливается средний подушевой норматив финансирования на одного застрахованного человека из средств ОМС - в 2017 году его размер составляет 8896 рублей. Также устанавливаются «средние нормативы финансовых затрат», определяющие, сколько в среднем должно быть перечислено больнице или поликлинике денег за оказание той или иной услуги.

По мнению экспертов, данные нормативы существенно занижены по сравнению с реальной стоимостью оказываемых услуг. Например, базовый анализ крови стоит около 300 рублей, тогда как по ОМС поликлиники получают за него в среднем 70-100 рублей (в зависимости от сложности анализа). Тариф ОМС на прием терапевта составляет порядка 110 рублей, тогда как средняя стоимость этой услуги по России — от 300 до 800 рублей.

Руководители ряда поликлиник указывают, что объем средств, перечисляемых из системы ОМС, едва превышает общий объем зарплатного фонда учреждения. По оценке директора ГБУ НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения Москвы Давида Мелик-Гусейнова, на сегодняшний день даже минимальные стандарты в сфере здравоохранения недофинансированы в 4,5 раза.

Таким образом, поликлиники и больницы, оказывая в полном объеме бесплатные медицинские услуги, сталкиваются с существенным недофинансированием. По данным экспертов, в условиях постоянного роста цен на медикаменты, расходные материалы, питание больных, услуги ЖКХ и др. с одной стороны, и падения реальных расходов региональных ТФОМС с другой стороны происходит повсеместный рост закредитованности медицинских организаций.

Типичной является ситуация, в которой в больнице наблюдается существенный дефицит лекарственных средств и оборудования.

В рамках исследования представитель ЦЭПР посетил Ярославскую область - относительно благополучный регион центра России. В центральной больнице города Рыбинска Ярославской области (второй по размеру город региона, население - около 200 тыс.чел.) в целом ряде отделений нет элементарных препаратов: анальгина (отсутствует с ноября 2016 г.), феназепама, аскорбиновой кислоты и пр. Пациенты, имеющие финансовую возможность, покупают препараты за собственные средства.

Медики не обеспечиваются в должном объеме спецодеждой (в нарушение закона) и вынуждены покупать ее сами. Постоянно урезается снабжение хозяйственными принадлежностями. По словам одного из медиков, «нам пока еще выдают бумагу, а вот ручки уже отменили, сказали - теперь сами будете покупать».

Персонал больницы в Рыбинске указывает на износ действующего оборудования, отсутствие многих важных единиц оборудования. Так в гинекологическом отделении отсутствует гистероскоп: в его отсутствие медики не могут выявить до половины случаев онкологии у женщин, поступающих в отделение. Услуга гистероскопии в городе с двухсоттысячным населением предоставляется только платно в другом медучреждении, стоимость составляет 9000 руб. Другой вариант, который предлагают пациентам, - выписать направление в Ярославль. Две поездки в областной центр (на саму процедуру и за полученными результатами) обойдутся пациенту в 1200 рублей транспортных расходов, будут потрачены два рабочих дня. Ввиду большой очереди, с высокой вероятностью пациент в ярославской больнице предпочтет проведение платной гистероскоп