Когда нужна замена хрусталика и как выбирают искусственную линзу

Хрусталик – это прозрачная, эластичная двояковыпуклая биологическая линза, лишенная сосудов, обеспечивающая светопреломление и динамическую фокусировку изображения на сетчатке на любых расстояниях за счет механизма аккомодации. Его уникальной особенностью является рост на протяжении всей жизни. Новые волокна постоянно образуются в экваториальной зоне, наслаиваясь концентрическими кольцами поверх старых (подобно годовым кольцам дерева). Клетки хрусталика, образовавшиеся в раннем возрасте, сохраняются в его центре до конца жизни человека.

Под влиянием времени или различных неблагоприятных воздействий естественная линза глаза начинает терять свою оптическую однородность – так развивается состояние, известное как катаракта. Это стойкое помутнение хрусталика, возникающее из-за нарушения его обмена веществ и разрушения прозрачных белков-кристаллинов под воздействием любых повреждающих факторов (возраста, травм, сахарного диабета, генетических заболеваний, приема лекарственных препаратов и др.), что приводит к потере прозрачности и препятствует попаданию света на сетчатку.

Когда необходима замена хрусталика:

•         возрастная катаракта (самая частая причина);
•         травматическая, лучевая, осложнённая (при сахарном диабете, приёме кортикостероидных препаратов);
•         врождённая катаракта (детский возраст);
•         подвывих хрусталика (например, при синдроме Марфана);
•         высокая близорукость/дальнозоркость (так называемая рефракционная замена хрусталика).

Важно понимать, возрастная катаракта – закономерный процесс, который ждет каждого человека. Консервативная медикаментозная терапия не обладает клинической эффективностью, поскольку помутнение хрусталика обусловлено необратимой биохимической денатурацией и агрегацией белков-кристаллинов, полное восстановление нативной прозрачной структуры которых фармакологическими средствами невозможно на сегодняшний день. Единственный способ устранения помутневшего хрусталика – замена его на искусственную интраокулярную линзу (ИОЛ). В наше время, операция по замене хрусталика самая массовая операция в мировой офтальмологической практике.

Как сейчас имплантируют ИОЛ?

Ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭК) является золотым стандартом в лечении катаракты. Через микропрокол 1,8–2,2 мм вводится зонд, который с использованием ультразвука/фемтосекундного лазера дробит помутневший хрусталик и эвакуирует его из глаза. Свёрнутая гибкая ИОЛ вводится через этот же разрез, самостоятельно расправляясь в капсульном мешке (место, где раньше находился хрусталик). Как правило, разрез после операции не требует наложения швов, имплантация ИОЛ занимает 20 минут под местной анестезией, пациент оправляется домой с рекомендациями от хирурга на ближайший месяц.

Виды ИОЛ, имеет ли значение цена?

Искусственный хрусталик (та же ИОЛ), который имплантируются непосредственно в сохранившийся капсульный мешок после удаления естественного хрусталика, рассчитывается с помощью высокоточной биометрии до операции. Оптическая сила и модель интраокулярной линзы подбираются строго индивидуально: врач учитывает как точные анатомические параметры глаза (длину оси, радиус кривизны роговицы, глубину передней камеры), так и индивидуальные зрительные задачи пациента – его профессию, хобби и образ жизни.

Можно выделить основные критерии для классификации ИОЛ:

1. По оптическому назначению (фокусности)

Это главный параметр, определяющий качество зрения пациента после операции и его зависимость от очков.

• Монофокальные. Имеют одну оптическую силу. Обеспечивают идеальное зрение на одной заданной дистанции (чаще всего – вдаль). Для чтения и работы за компьютером потребуются очки. Примеры: Alcon AcrySof IQ / Clareon (США), J&J TECNIS Eyhance (США), Carl Zeiss CT LUCIA (Германия), Rayner RayOne (Великобритания), Hoya Vivinex (Япония), индийские Acryfold / Aurovue.
• EDOF (С увеличенной глубиной фокуса). Создают вытянутый, непрерывный фокус. Дают отличное зрение вдаль и на средних дистанциях (компьютер, приборная панель автомобиля), минимизируя оптические искажения (гало-эффекты). Примеры: Alcon Vivity, J&J TECNIS Symfony / Synergy / PureSee, Zeiss AT LARA, Rayner Galaxy.
• Мультифокальные (бифокальные и трифокальные). Работают по принципу прогрессивных очков, разделяя свет на 2 или 3 независимых фокуса (даль, среднее расстояние, близь). Позволяют полностью или почти полностью отказаться от очков, но могут вызывать блики от фар ночью. Примеры: Alcon PanOptix (трифокальная) и ReSTOR (бифокальная), Zeiss AT LISA tri, Rayner RayOne Trifocal, J&J TECNIS Synergy.
• Торические. Разновидность вышеперечисленных линз, имплантируются при наличии у пациента роговичного астигматизма, чтобы скорректировать его прямо во время операции. Примеры: Alcon AcrySof Toric / PanOptix Toric, J&J TECNIS Toric, Zeiss AT LISA toric / AT TORBI, Rayner RayOne Toric, Bausch+Lomb enVista Toric.

2. По материалу оптической части

От материала зависит биосовместимость, долговечность и способ введения линзы в глаз.

• Гидрофобный акрил. Современный «золотой стандарт». Материал не впитывает воду, обладает высокой биосовместимостью, не мутнеет со временем и лучше всего препятствует развитию вторичной катаракты. Примеры: Alcon (AcrySof, Clareon), J&J (TECNIS), Hoya (iSert, Vivinex), Bausch+Lomb (enVista), Zeiss (CT LUCIA).
• Гидрофильный акрил (гидрогели). Более мягкие и эластичные, содержат воду. Легко проходят через микроинжекторы во время операции, но в редких случаях склонны к кальцификации (отложению солей на поверхности) и чуть чаще вызывают фиброз капсулы хрусталика. Примеры: Zeiss (линейка AT), Rayner (Rayacryl), Bausch+Lomb (Akreos), индийские Acryfold / Aurovue, российские «Линзафлекс», «Репер».
• Силикон. Высокоэластичный материал, но сегодня применяется реже из-за риска адгезии (прилипания) частиц при специфических операциях на сетчатке. Примеры: исторические AMO SI-40, Alcon SIL; аккомодирующая Bausch+Lomb Crystalens.
• Жесткие линзы из ПММА (полиметилметакрилата) требуют большого разреза и наложения швов. Используются при отсутствии капсульной поддержки. Примеры: исторический «Спутник» (Фёдорова–Захарова), современные жесткие Aurolab (Индия).

3. По геометрии оптической поверхности

Влияет на качество зрения в сумерках и при широком зрачке.

• Сферические. Имеют одинаковую кривизну по всей поверхности. При широком зрачке могут вызывать сферические аберрации (легкое размытие и ореолы вокруг источников света). Примеры: Alcon SA60AT, бюджетные сферические линзы Индии и России.
• Асферические. Их кривизна плавно меняется от центра к периферии, полностью копируя форму естественного молодого хрусталика. Устраняют сферические аберрации, обеспечивая высокую контрастность и четкость зрения в условиях слабого освещения. Примеры: Alcon AcrySof IQ, J&J TECNIS (нулевая сферическая аберрация), Zeiss CT ASPHINA / AT LISA, Hoya Vivinex, Bausch+Lomb enVista, Rayner RayOne Aspheric.

4. По дизайну периферического края оптики

Критически важный параметр для профилактики вторичной катаракты.

• Прямоугольный (квадратный, острый) край. Создает плотный механический барьер (эффект «запечатывания»), который физически не дает оставшимся клеткам эпителия мигрировать на заднюю капсулу. Это стандарт для большинства современных ИОЛ. Примеры: Alcon AcrySof / Clareon (360°), J&J TECNIS, Hoya Vivinex, Bausch+Lomb enVista, Rayner (усовершенствованный квадратный край), Zeiss CT LUCIA.
• Закругленный край. Клетки легче проникают под оптику, что повышает риск помутнения задней капсулы (чаще встречается у старых или бюджетных гидрофильных моделей). Примеры: старые силиконовые и гидрофильные модели, часть бюджетных сферических линз.

Идеальная современная линза, лежащая в капсульном мешке – это гидрофобная асферическая ИОЛ с квадратным краем, оптическая функция которой подбирается строго под анатомию глаза и образ жизни пациента.

Осложнения операции

Вероятность осложнений при факоэмульсификации очень невелика, тем не менее они возможны: во время операции (разрыв задней капсулы, разрыв связки хрусталика и др.); после операции – отёк роговицы, воспалительные проявления, повышение внутриглазного давления (проходит под воздействием послеоперационных капельных препаратов). Возможно смещение ИОЛ из места имплантации, отек в области центральных отделов сетчатки. Подавляющее большинство осложнений купируется при своевременном обращении, поэтому после операции важен контроль врача и соблюдение предписанного режима.

Есть еще одно состояние, которое встречается после операции по замене хрусталика достаточно часто – вторичная катаракта.

Вторичная катаракта и снова пелена перед глазами.

После операции ИОЛ держится в глазу на тонкой задней капсуле хрусталика. Со временем остаточные клетки хрусталика могут разрастаться по ней, и капсула мутнеет – зрение снова становится туманным. Это естественная реакция ткани, частота которой зависит в том числе от материала ИОЛ: у гидрофобных линз с квадратным краем (Rayner, Zeiss, Alcon) она заметно ниже.

Эффективным лечением этого состояния является Nd:YAG (неодимовый лазер на иттрий-алюминиевом гранате) – лазерная капсулотомия. Лазер за несколько минут формирует в мутной капсуле «окошко», и свет снова свободно попадает на сетчатку. Процедура амбулаторная, безболезненная, ясность зрения возвращается обычно в тот же день.

Помутнение хрусталика – естественный этап старения, которого не нужно бояться. Современная микрохирургия превратила его замену в процедуру с предсказуемым результатом, а широкий выбор ИОЛ позволяет не просто «убрать катаракту», но и заодно избавить пациента от очков.