Почему «низкое железо» — не диагноз и когда капельницы действительно нужны

Часто пациенты приходят на прием с жалобой на «низкое железо». Обычно под этим они понимают какое-то дефицитное состояние, которое обязательно нужно срочно корректировать. При этом анализы нередко сдаются самостоятельно в коммерческой лаборатории, в рамках чек-апа, либо по назначению врача при анемии, либо жалобах на слабость, утомляемость, выпадение волос, сонливость и тд.

Но с медицинской точки зрения словосочетание «низкое железо» само по себе мало что означает. Нужно понимать, какой именно показатель снижен. Если снижен гемоглобин, мы говорим об анемии. Но анемия далеко не равно дефицит железа. Она может быть проявлением дефицита витамина B12 или фолиевой кислоты, хронического воспаления, заболеваний почек, кровопотери, заболеваний костного мозга и других состояний.

Если снижен ферритин, это чаще говорит об истощении запасов железа. При этом гемоглобин еще может быть нормальным. Такое состояние называют латентным железодефицитом. Оно тоже требует внимания, но это не то же самое, что анемия.

Если говорить про сывороточное железо, то некоторые пациенты ориентируются именно на него, потому что он называется «железо». Но сам по себе уровень сывороточного железа не отражает реальные запасы железа в организме. Он может меняться в течение дня, зависеть от питания, воспаления, инфекции, приема препаратов и других факторов. Поэтому по одному этому анализу нельзя делать вывод, что у человека есть железодефицит и ему нужно лечение.

Жалобы на усталость, слабость, сонливость, снижение работоспособности действительно могут встречаться при анемии и дефиците железа. Но это не универсальное объяснение для любого плохого самочувствия. В этом кроется проблема: человек списывает свое состояние на железо, начинает пить добавки или ставить капельницу, а настоящая причина жалоб остается невыясненной.

Похожие симптомы могут быть при нарушении функции щитовидной железы, дефиците витамина B12, фолиевой кислоты, витамина D, хроническом воспалении, нарушениях сна, тревожных и депрессивных состояниях, заболеваниях печени, почек, сердечно-сосудистой системы. Поэтому если слабость выраженная, длительная, и особенно сохраняется после коррекции железодефицита, нужно заняться обследованием, а не продолжать бесконтрольно принимать препараты железа.

Для оценки железодефицита обычно начинают с развернутого общего анализа крови с лейкоцитарной формулой, эритроцитарными индексами и ретикулоцитами. Это позволяет понять, есть ли анемия, есть ли признаки нарушения кроветворения.

Из показателей обмена железа имеют значение ферритин, трансферрин, общая железосвязывающая способность сыворотки и процент насыщения трансферрина железом. Также мы рекомендуем оценивать маркеры воспаления, например С-реактивный белок, потому что ферритин может повышаться на фоне воспалительного процесса и маскировать истинный дефицит железа. В зависимости от ситуации врач может дополнительно назначить витамин B12, фолиевую кислоту, ТТГ, биохимический анализ крови, обследование желудочно-кишечного тракта или гинекологическое обследование.

Внутривенное железо нельзя рассматривать как «лекарство от усталости». Это терапия с конкретными и вполне жесткими показаниями. Обычно внутривенные препараты железа назначают при тяжелой анемии и доказанном железодефиците, либо более легкой анемии, когда препараты внутрь не подходят, плохо всасываются или требуется более быстрое восстановление гемоглобина. Например, такая ситуация может быть после операций на желудочно-кишечном тракте, при доказанной рефрактерности к таблетированным формам, при подготовке к операции или в ряде других клинических случаев.

Ощущение слабости и усталости само по себе показанием к внутривенному железу не является. Перед таким лечением нужно подтвердить дефицит, оценить степень анемии, понять причину потери или нарушения усвоения железа и убедиться, что нет активного воспалительного или инфекционного процесса.

Риски у внутривенного железа тоже есть. Самые опасные - это реакции гиперчувствительности, включая тяжелые аллергические реакции. Поэтому такие препараты должны вводиться в условиях, где есть возможность быстро оказать медицинскую помощь. Также может наблюдаться снижение фосфора в крови, обычно это состояние протекает легко, но при повторных введениях и высоких дозах может становиться клинически значимым: появляться мышечная слабость, боли в костях, выраженная утомляемость, в редких случаях описаны нарушения минерализации костной ткани.

Есть данные и о том, что внутривенное железо требует осторожности при активных инфекционных процессах. Железо участвует не только в кроветворении, но и в биологических процессах, связанных с ростом микроорганизмов, поэтому при инфекции вопрос введения таких препаратов должен решаться особенно внимательно.

Главный риск бесконтрольного лечения даже не только в побочных реакциях. Гораздо опаснее, что человек может надолго отложить нормальную диагностику. Слабость будут «лечить железом», а причина окажется совсем другой. Поэтому правильный путь простой: сначала диагноз, потом поиск причины, затем выбор формы лечения. Железо хорошо работает, когда назначено по показаниям. Но вводить его «на всякий случай» только из-за усталости — медицински необоснованно.

Сидорова Наталья Валерьевна, к.м.н., ассистент кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии ИМД Пироговского Университета